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Dortmund (ots) - Der Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen nimmt weiter zu. Das
geht aus dem aktuellen Tätigkeitsbericht 2024/2025 der AOK NordWest hervor, der
heute dem AOK-Verwaltungsrat in seiner Sitzung vorgelegt wurde. Danach verfolgt
das siebenköpfige AOK-Ermittlungsteam aktuell in Westfalen-Lippe und
Schleswig-Holstein zusammen 1.670 Fälle. Das ist ein Anstieg gegenüber dem
letzten Tätigkeitsbericht 2022/2023 um 22,6 Prozent (1.362 Fälle). Dabei wurden
Gelder in Höhe von fast 7,5 Millionen Euro zurückgeholt, fast doppelt so viel
wie im Vergleich zu den beiden Jahren zuvor mit fast vier Millionen Euro. "Wir
führen den Anstieg der Fälle zum einen auf vermehrte Anzeigen durch Dritte
aufgrund der allgemeinen Sensibilisierung bei Abrechnungsbetrug im
Gesundheitswesen zurück. Ferner werden aufgrund unserer langjährigen Erfahrungen
nunmehr konsequente Prüfungen auch bei zunächst nicht auffälligen Abrechnungen
durchgeführt", sagte Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von
Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NordWest.
Die Liste der Vorwürfe ist lang
Nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, fehlende
Qualifikationen oder manipulierte Abrechnungen. Die Liste der Vorwürfe für
Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist lang. Dagegen geht die AOK NordWest
konsequent vor. Dabei arbeitet das AOK-Ermittlungsteam eng mit anderen
Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei, den Hauptzollämtern und den
Staatsanwaltschaften zusammen. "Bestätigt sich der Verdacht der
Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die
finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine
weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist", erklärte Dr.
Mosler. Der AOK-Chefermittler wies darauf hin, dass die meisten
Leistungserbringer korrekt abrechnen. Aber schon einige wenige schwarze Schafe
können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen.
Gegen Betrugsdelikte entschlossen und konsequent vorgehen
Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz
Schäffer betonte: "Jahr für Jahr entstehen dem Gesundheitswesen durch
Abrechnungsbetrug und Korruption Schäden in Millionenhöhe. Mittel, die
eigentlich für die Versorgung der Versicherten vorgesehen sind, werden
zweckentfremdet und entziehen dem System dringend benötigte Ressourcen. Zugleich
geraten Gesundheit und mitunter sogar das Leben von Patientinnen und Patienten
in Gefahr, wenn Behandlungen ohne die erforderliche fachliche Qualifikation
durchgeführt werden. Vor diesem Hintergrund ist es unerlässlich, gegen das
gravierende Fehlverhalten einzelner Leistungserbringer entschlossen und mit der
gebotenen Konsequenz des Rechtsstaats vorzugehen."
Um Betrugsdelikte konsequenter zu verfolgen, spricht sich der Verwaltungsrat der
AOK für den Ausbau spezialisierter Polizeieinheiten sowie für die Einrichtung
eigener Schwerpunktstaatsanwaltschaften in Westfalen-Lippe aus. Diese sollten
sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen.
"Bislang wird eine gebündelte Zuständigkeit bei Fällen von Abrechnungsbetrug
nicht ausreichend priorisiert. Hier besteht dringender Handlungsbedarf",
erklärte Johannes Heß, alternierender Verwaltungsratsvorsitzender der AOK
NordWest und Vertreter der Arbeitgeber.
Gefälschte Abrechnungen in der Pflege
Bei den meisten Fällen von Betrug spielten erneut gefälschte Abrechnungen eine
Rolle. Oft haben zum Beispiel Pflegedienste in Westfalen-Lippe Leistungen
abgerechnet, die nie erbracht wurden. Oder die Dienste gaben die Qualifikation
ihres Personals falsch an und berechneten zu hohe Kosten. In einigen anderen
Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an
unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht (Tatbestand des "Beamens"). Hier
forderte die AOK NordWest sämtliche entstandene Schäden zurück.
Ergo- und Physiotherapie ohne Qualifikation erbracht
In einem weiteren Fall wurden in einer Ergo- und Physiotherapiepraxis in
Westfalen-Lippe Leistungen von einer Person erbracht, ohne die entsprechende
Qualifikation hierfür besessen zu haben. Die durchgeführten Behandlungen wurden
über den Namen einer anderen Therapeutin, die schon jahrelang nicht mehr in der
Praxis tätig war, abgerechnet. Der entstandene Schaden von rund 566.000 Euro
wurde von den AOK-Ermittlern auch im Auftrag der anderen Krankenkassen
zurückgefordert.
Falsche und hochpreisige Medikamente verordnet
In einem weiteren Fall fiel eine Apotheke in Westfalen-Lippe hinsichtlich der
Abgabe von hochpreisigen Arzneimitteln bei AOK-Versicherten auf, obwohl deren
Krankheitsbild nicht mit den verordneten Medikamenten übereinstimmte. Auffällig
war hier insbesondere, dass die Medikamentenverordnungen alle von einem
bestimmten Arzt vorgenommen worden sind. Eine daraufhin gestellte Strafanzeige
führte zu einem strafrechtlichen Ermittlungsverfahren, welches gegenwärtig noch
nicht abgeschlossen ist.
Zahnarzt rechnete in vielen Fällen nicht erbrachte Leistungen ab
In einem weiteren Fall wurde Strafanzeige gegen einen Zahnarzt in
Schleswig-Holstein gestellt. Hier besteht gleich in mehreren Fällen der
Verdacht, dass nicht erbrachte Leistungen gegenüber der AOK NordWest abgerechnet
wurden. Diese Auffälligkeiten werden insbesondere durch die vom Zahnarzt
erstellten Heil- und Kostenpläne bestätigt, die von der tatsächlichen Situation
im Mund der Patienten zum Teil erheblich abweichen. Darüber hinaus konnten auch
Manipulationen des Zahnarztes festgestellt werden, die dieser vornahm, um einer
Gewährleistung hinsichtlich des von ihm erbrachten Zahnersatzes zu entgehen.
Rezeptfälschungen für 'Abnehmspritzen'
Von besonderer Bedeutung sind auch die bundesweit aufgetretenen
Rezeptfälschungen bei den sogenannten 'Abnehmspritzen'. Diese sind zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherung nur abrechnungsfähig, sofern der Patient
aufgrund seiner Diabeteserkrankung und unter bestimmten Voraussetzungen diese
Spritzen benötigt. Zunehmend werden diese jedoch auch zur Gewichtsabnahme
eingesetzt. Dann sind sie vom Versicherten selbst zu bezahlen. Vor diesem
Hintergrund ist ein nicht unerheblicher 'Schwarzmarkt' entstanden, den gut
strukturierte Täterkreise bedienen, um durch Rezeptfälschungen in Apotheken, zu
Lasten der gesetzlichen Krankenkassen, die begehrten Medikamente zu erhalten und
illegal weiter zu verkaufen. Dadurch ist allein der AOK NordWest bislang ein
Schaden in Höhe von rund 345.000 Euro entstanden. Sämtliche Rezeptfälschungen
hat die AOK NordWest zum Anlass genommen, Strafanzeige zu stellen.
AOK fordert gesetzliche Änderung durch Nutzung von KI
Um potenziellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können, fordert die
AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen. "Dabei könnte auch durch den Einsatz
von künstlicher Intelligenz Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden.
Im Zuge von Ermittlungen sollte es künftig zudem ermöglicht werden, dass die
Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen
dürfen und Abrechnungsbetrug und Korruption damit noch besser aufgedeckt werden
könnten", so Dr. Mosler.
Geldrückflüsse aus allen Leistungsbereichen
Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 7,5 Millionen Euro in den vergangenen zwei
Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden
wesentlichen Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandsmittel (3,63 Millionen
Euro), Häusliche Krankenpflege (2,8 Millionen Euro), versichertenbezogene
Leistungen (367.000 Euro), Heilmittel (340.000 Euro), zahnärztliche Leistungen
(46.000 Euro), Hilfsmittel (45.000 Euro) und ärztliche Leistungen (9.800 Euro).
Hinweise zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen nimmt die AOK NordWest unter
Telefon 0800 2655-505780, per E-Mail an
mailto:bekaempfung_von_fehlverhalten@nw.aok.de oder im Internet unter aok.de/nw
entgegen.
Pressekontakt:
Jens Kuschel, Pressesprecher
AOK NordWest - Die Gesundheitskasse.
Kopenhagener Straße 1, 44269 Dortmund
Telefon 0800 2655-505528
Mobil 01520-1566136
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Weiteres Material: http://presseportal.de/pm/73028/6237482
OTS: AOK NordWest
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