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Berlin (ots) - Die Einführung spezieller Fallpauschalen, die eine Verlagerung
von Krankenhaus-Behandlungen in den ambulanten Bereich fördern sollen, hat 2025
zu einem starken Anstieg der Fallzahlen und zu stark gestiegenen Ausgaben für
die gesetzlichen Krankenkassen geführt. Laut einer aktuellen Analyse des
Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) sind als Folge der Einführung der
sogenannten Hybrid-DRGs im vergangenen Jahr 17 Prozent mehr Behandlungsfälle
abgerechnet worden als im Vorjahr, was zu einem inflationsbereinigten
Ausgabenanstieg von 14 Prozent für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
geführt hat. Das WIdO berechnet damit für das Jahr 2025 erhebliche Mehrausgaben
in Höhe von etwa 360 Millionen Euro. Für 2026 prognostiziert das Institut eine
Verstetigung dieser Ausgaben- und Mengeneffekte.
Die auf Basis der Hybrid-DRGs abgerechneten Leistungen sind nicht neu
hinzugekommen. Die gleichen Leistungen wurden bislang von Krankenhäusern und
Vertragsärztinnen und -ärzten nur anders abgerechnet - entweder stationär als
Fallpauschale oder ambulant am Krankenhaus und im vertragsärztlichen Bereich
nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Für die aktuelle
Auswirkungsanalyse hat das WIdO daher zunächst ermittelt, wie die
Hybrid-DRG-Leistungen in der Vergangenheit abgerechnet worden sind und welche
Preise dafür gezahlt wurden. Auf Basis dieses "Warenkorbs" von Leistungen sind
im nächsten Schritt die Preis-, Mengen- und Ausgabeneffekte der Hybrid-DRGs
ermittelt worden. Der Vergleich der Hybrid-DRG-Leistungen des Jahres 2025 mit
denen des Vorjahres zeigt für die Gesamt-GKV einen um die Inflation bereinigten
Ausgabenanstieg in Höhe von 14 Prozent (plus 360 Millionen Euro).
Fallzahlen im vertragsärztlichen Bereich stärker gestiegen als im Krankenhaus
Dieser Ausgabenanstieg wird durch Preis- und Mengeneffekte verursacht. Die
Preiseffekte sind durch die Mischkalkulation der Hybrid-DRGs aus ehemals
stationärer und ambulanter Vergütung bedingt. Diese Mischung führt dazu, dass
die Vergütung je Fall im vertragsärztlichen Bereich deutlich ansteigt. In der
Folge ist vor allem im vertragsärztlichen Bereich eine bisher ungebremste
Zunahme der Fallzahlen zu verzeichnen. So stiegen die Fallzahlen bei den
Vertragsärztinnen und -ärzten für die betrachteten Leistungen im Vergleich der
Jahre 2024 und 2025 um 65 Prozent (von rund 219.000 auf 363.000 Fälle). In den
Krankenhäusern war im gleichen Zeitraum eine Zunahme der Fälle um 6 Prozent zu
verzeichnen (von rund 932.000 auf 986.000 Fälle).
"Unsere Analyse zeigt ein grundsätzliches Dilemma. Die starken
Vergütungsanreize, die die politisch gewünschte Verlagerung von stationären
Behandlungen in den ambulanten Bereich fördern sollen, lösen vor allem im
vertragsärztlichen Bereich einen enormen Anstieg der Fallzahlen aus", sagt David
Scheller-Kreinsen, WIdO-Geschäftsführer und Mitautor der Studie. Der Anstieg der
Ausgaben bringe die gesetzlichen Krankenkassen angesichts der ohnehin prekären
Finanzlage der GKV nun zusätzlich in Bedrängnis. "Im Sinne eines lernenden
Systems braucht es jetzt schnell Preisanpassungen, damit die günstigere
ambulante Versorgung sich auch in niedrigeren Preisen widerspiegelt und starke
Mengenanreize beseitigt werden", so Scheller-Kreinsen.
Weiterer Mengen- und Ausgabenanstieg im ersten Quartal 2026
Ein Ausblick auf das aktuelle Jahr, in dem eine erneute Ausweitung des
Hybrid-DRG-Katalogs erfolgt ist, deutet auf weitere Ausgaben- und Mengeneffekte
hin. Um diese zu ermitteln, hat das WIdO einen erweiterten Warenkorb auf Basis
des Hybrid-DRG-Katalogs 2026 definiert. Ein auf dieser Basis erstellter
Vergleich des ersten Quartals 2026 mit dem Vorjahresquartal zeigt einen erneuten
Mengenanstieg von 5 Prozent und eine inflationsbereinigte Ausgabensteigerung von
7 Prozent (plus 160 Millionen Euro). Wenn sich die Folgequartale analog zum
ersten Quartal entwickeln, sind bis Ende des Jahres 2026 Mehrausgaben von ca.
640 Millionen Euro zu erwarten.
Eine Qualitätsanalyse zeigt, dass nur ein kleiner Teil der Patientinnen und
Patienten nach der initialen vertragsärztlichen Leistung innerhalb von 30 Tagen
in ein Krankenhaus aufgenommen wird. Hinweise auf Komplikationen nach der
Versorgung im vertragsärztlichen Bereich finden sich selten.
Hintergrund: Hybrid-DRGs sollten Ambulantisierung beschleunigen
Mit der Einführung der Hybrid-DRGs gemäß § 115f SGB V wollte der Gesetzgeber die
im internationalen Vergleich nur langsam voranschreitende Ambulantisierung von
traditionell im Krankenhaus erbrachten Leistungen fördern und
Wirtschaftlichkeitsreserven heben. Um den Rückstand bei der Ambulantisierung in
Deutschland zu reduzieren, wurden im Jahr 2024 erstmals Leistungsbereiche
festgelegt, für die Krankenhäuser und Vertragsärzte einheitliche
sektorenunabhängige Fallpauschalen erhalten. Dazu gehören zum Beispiel die
Behandlung von Leistenbrüchen, die Entfernung von Harnleitersteinen oder die
operative Versteifung von Zehengelenken. Mit den Erweiterungen des Katalogs in
den Jahren 2025 und 2026 umfasst das Regelwerk mittlerweile 69 Hybrid-DRGs.
Damit wurde der Anwendungsbereich deutlich erweitert. Der Katalog umfasst nun
auch komplexere Leistungsbereiche, bei denen sowohl Mengeneffekte als auch
qualitative Aspekte der Versorgung besonders relevant sind.
AOK-Abrechnungsdaten auf die Gesamt-GKV hochgerechnet
Für die als e-Paper erscheinende Analyse "Hybrid-DRGs im Fokus - Ausgaben und
Mengenentwicklungen sowie Qualitätsaspekte im zweiten Jahr der Umsetzung" hat
das WIdO die Abrechnungsdaten der über 27 Millionen AOK-Versicherten aus den
Jahren 2022 bis 2025 und aus dem ersten Quartal 2026 ausgewertet. Die Daten sind
standardisiert und auf die Gesamt-GKV hochgerechnet worden. Die Entwicklung der
Fallzahlen und Ausgaben wird differenziert nach ambulanter und stationärer
Leistungserbringung betrachtet.
Im vergangenen Jahr hat das WIdO das gesamte Ambulantisierungspotenzial in
Deutschland in einer Analyse auf 60 Prozent der aktuell vollstationär versorgten
Fälle geschätzt. Dies entspricht hochgerechnet rund acht Millionen GKV-Fällen.
Die aktuellen Hybrid-DRG-Leistungen bilden bislang nur einen kleinen Teil dieses
Potenzials ab.
Hinweis für die Redaktionen:
Das e-Paper"Hybrid-DRGs im Fokus. Ausgaben- und Mengenentwicklung sowie
Qualitätsaspekte im zweiten Jahr der Umsetzung" steht zum Download unter
http://www.wido.de/publikationen-produkte/wido-e-paper/
Pressekontakt:
Wissenschaftliches Institut der AOK
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Peter Willenborg
Telefon: 030 34646 2467
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